CABINET PERRINE Infirmier - PLAIES ET CICATRISATIONS
CABINET PERRINE - ESPACE PARAMÉDICAL DE BOURBON - BIEN VOUS SERVIR, NOTRE DEVOIR

School days
Standley Clarcke
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                                   Plaies  et  Cicatrisation
Il s'agit de voir ici comment aborder les différents types de plaies, et de savoir quel protocole mettre en oeuvre pour les conduire à la cicatrisation.

LABO SMITH & NEPHEW


















Rentrons dans le vif du sujet, c'est encore la meilleure façon de comprendre:

ULCERE DE JAMBE FIBRINEUX en soins au CABINET PERRINE



Ulcère de jambe étendu et surrinfecté. Les tâches noires ne sont pas des points de nécroses, mais des tâches d'infections , ici à pyocianyques, origine confirmée par la bactériologie. Bactériologie , qui doit toujours être réalisée en profondeur,car en surface on ne retrouvera la plupart du temps qu'une flore non pathogène.

Ulcérations bi lattérales surrinfectées.
PLAIE ULCÉREUSES VARIQUEUSES en soins au CABINET PERRINE                                                                                                                            Que faire?

lavage-des-mains, planche de desciptionTout d'abord, - et il n'est jamais superflux, de le re-préciser - se laver les mains, un lavage chirurgical est nécessaire ; utiliser un savon doux, pas nécessairement un antiseptique.








































Procéder à la désinfection de l'envirronement:                                                                                                                                   table de soins,charriot de pansement... , ne pas hésiter en s'en pulvériser dessus surtout si port de vêtements de villes sans surchausses et surblouse)


désinfectant des instruments et des surfaces de la gamme ANIOS utilisé au CABINET PERRINE

S'habiller d'une surblouse,d'un masque , et d'un bonnetG chirurgical, le port de gants stérile est fortement recommandé (bien que si l'on utilise des intruments stériles, de ne pas en porter ne sera pas une faute)

Préparer son charriot de soins et son plan de travail, ou si l'on est à domicile, procéder au nettoyage et à la désinfection d'une petite table, et y installer tout ce qui nous sera nécessaire à la réalisation du soins , car il faut bien noter que le minimun de déplacement rendra un maximun d'efficacité.

Devant n'importe quelle plaie, propre , hémorragique, infectée..., l'ASEPSIE est indispensable et déterminante, sans elle aucun résultat!

A noter que:
Quelle que soit la plaie, son traitement est d’abord celui de son étiologie. Ainsi, le traitement des ulcères veineux est en premier lieu fondé sur la compression, celui du pied diabétique sur la mise en décharge.

Procéder au rinçage des plaies au Nacl 9°/00 (glacé si possible, les bactéries détestent ça!!!),
puis procéder à la détersion mécanique essentielle sinon rien:
La phase de détersion est une étape fondamentale et déterminante dans la prise en charge des plaies.Elle a pour but de faciliter la cicatrisation. Elle permet également d’évaluer la profondeur de la plaie.C’est, donc, à ce stade que tissus nécrotiques et fibrine devront être éliminés. En effet, plaies nécrotiques et fibrineuses sont sources de retard de cicatrisation.C’est aussi à ce stade que le risque infectieux est maximal. Il doit être totalement éliminé.Enfin, c’est à ce stade que les exsudats devront être parfaitement contrôlés. En effet, plaies chroniques et/ou plaies « difficiles » présentent des exsudats riches en métalloprotéases matricielles, capables de dégrader tous les composants de la matrice extracellulaire y compris les facteurs de croissance, freinant ainsi la cicatrisation.
ciseaux- pince à clamper et curette à détersion
Ne surtout pas hésiter à enlever avec une lame de bistouri ou un ciseau stérile, toute les zones fibrineuses, qui peuvent l'être, toujours de manière indolore pour le patient- à ce propos ne pas hésiter à demander au médecin de prescrire un antalgique , que vous demanderez au patient de prendre trente minutes avant le soins; l'effet propre du médicament associé à l'effet d'avoir pris un médicament, le tout associé au fait que vous le précisiez au patient, feront que les choses se passeront plutôt bien! Bien faire attention de ne pas faire saigner, on peut aussi utiliser une curette de détersion.



Plaie nécrosante et fibrineuse de la jambe gauche lors de la prise en charge par le CABINET PERRINE
Ici, une plaie daibétique, avec d'importantes zones de nécroses et de de fibrines: il est primordial, de rien laisser de tout cela, si l'on pretend à un début de granulation,(immaginons en effet pour s'en persuader, une bouture végétale sous un sac plastique, aucun bourgeonnement envisageable). Par consequent il faut , aprés un lavage complet de la plaie au Nacl9°/00, cisailler les zones noires , gratter la fibrine -zones jaunes- à la curette de HARTMANN.
On obtiendra l'étape suivante, sinequanone à un début de soins, puis parfaire la détersion au NUGEL, ou INTRASITE...
APRES LA DETERSION MANUELLE:

La même plaie qu'au dessus , mais aprés détersion au CABINET PERRINE

Ce n'est pas encore parfait, mais ça offre des perspectives; et déjà celle de continuer la détersion avec un hydrogel type INTRASITE,et on parviendra à obtenir une plaie propre.
Bien appliquer la solution hydrogel en milieu humide.




intrasite gel de détersion et de maintenance en milieu humideET QUELQUES JOURS PLUS TARD ET DES SEANCES D'HYDROTHERAPIE OXIGENEE DE PLUS:
                                                              dos du pied
le dessus, cicatrisant aprés hydrothérapie oxygénée et soins au CABINET PERRINE
le même pied en excellente voie de guérrison aprés hydrothérapie oxygénée et soins au CABINET PERRINE




A ce stade c'est quasiment gagné, sauf monumentale faute d'asepsie, conduisant à l'infection ; il s'agit maintenant d'effectuer des pansements de propreté, de bien continuer à enlever la fibrine, et maintenir en milieu gras et humide, un Jelonet par exemple, fera parfaitement l'affaire:






    






maléole externe 










jelonet  , support vaseliné, non allergisant et maintient en milieu humide,n


Description: Jelonet* est un pansement gras non médicamenteux
 Caractéristiques :
  • Excellente tolérance cutanée
  • N'adhère pas a la plaie
  • Pas de risque de macération
 Avantages :
Non-allergisant
Non-adhérent
Aéré
Non médicamenteuxJelonet*
  • Brûlures
  • Sites donneurs et receveurs de greffes
  • Lacérations, abrasions et autres plaies avec perte de substance cutanée.
  • Ulcères de jambe
  • Associé à l'intrasite pour maintenance en milieu humide, dans le cadre de la détersion
  • Conduire à la cicatrisation                                                                         
  • Dans le pansements de brulures, le JELONET et un produit incontournable, il offre un confort et une sécurité exceptionnel au patient; ne pas hésiter à compléter par une couche de sulfadiazide argentique , ou simplement de vaseline officinale.

Brulure de l'avant bras à l'huile bouillante, avec perte de substance



























L’oxygénation tissulaire par oxybag:

Francis Wattel, Daniel Mathieu
Il est connu de longue date que le déroulement normal du processus de cicatrisation conjonctive est sous la dépendance d’un gradient de pression d’oxygène. Toute hypoxie entraîne un ralentissement, voire un arrêt de ces processus de cicatrisation et favorise le développement d’une infection locale. Si l’hypoxie est le facteur initiateur de la néoangiogenèse, de la migration cellulaire (macrophages, fibroblastes) et de la production des précurseurs du collagène, l’apparition d’un tissu de caractéristiques mécaniques satisfaisantes nécessite des pressions d’oxygène normalisées. Les recherches entreprises ces dernières années ont permis de mieux préciser les mécanismes moléculaires de ces processus. Ces constatations trouvent une application clinique comme par exemple la prise en charge des plaies de cicatrisation difficile (lésions du pied chez les patients diabétiques, ulcères artério-sclérotiques, lésions de radionécrose, etc.) par oxygénothérapie hyperbare. L’évaluation directe ou indirecte des pressions d’oxygène permet, dans ces situations, de sélectionner les patients et de surveiller leur évolution sous traitement...

INTRODUCTION: 
La cicatrisation est un phénomène dynamique complexe qui met en jeu de nombreuses cellules et des médiateurs protéiques qui interagissent entre eux. Elle obéit à la succession de trois grandes étapes qui se chevauchent, d’ailleurs, entre elles : la réponse immédiate vasculaire et inflammatoire, suivie de la phase de réparation tissulaire et de la phase de remodelage. Aussitôt après l’agression tissulaire, plaquettes et fibrine affluent au site de la plaie, suivis par les macrophages, les fibroblastes, les cellules musculaires lisses et les cellules endothéliales. Ces cellules s’organisent entre elles et produisent des cytokines qui stimulent la croissance cellulaire. L’angiogenèse et la production de collagène suivent, tandis que les macrophages phagocytent les débris tissulaires morts, laissant la place au tissu de granulation, préludant à la phase de guérison.L’angiogenèse qui conduit à la formation de nouveaux capillaires sanguins à partir de vaisseaux préexistants, comporte une phase de morphogenèse nécessitant prolifération et migration de cellules endothéliales, sous l’influence de facteurs spécifiques de stimulation (VEGF et ses récepteurs flk-1 et flt-1), suivie d’une phase de stabilisation impliquant formation d’une matrice extracellulaire périvasculaire et recrutement de péricytes au contact du néovaisseau sous l’influence d’autres facteurs tels PDGT-BB, TGFβ1, l’angiopoïetine-1 et leurs récepteurs.L’oxygène joue un rôle essentiel à chaque étape de la cicatrisation : la pression tissulaire d’oxygène contrôle la prolifération des fibroblastes, régule l’hydroxylation de la proline et de la lysine, étape obligée de la synthèse du collagène, permet la libération du collagène par les fibroblastes ainsi que son incorporation dans la matrice cicatricielle. L’apparition d’un tissu de caractéristiques mécaniques satisfaisantes nécessite des pressions d’oxygène normales. Auparavant, l’hypoxie locale qui résulte de l’agression tissulaire agit comme facteur stimulant du processus de réparation : associée à l’élévation tissulaire de lactate produite par les leucocytes, les macrophages et les fibroblastes, elle induit une réduction du pool de NAD+ puis, à la suite de réactions en chaîne complexes, stimule la synthèse de procollagène. La perfusion locale de la plaie dépend de l’angiogenèse et le facteur de stimulation de cette dernière produit par les macrophages en situation d’hypoxie ou d’acidose lactique n’est pas inhibé par l’administration d’oxygène. L’ensemble du processus doit se succéder harmonieusement dans le temps pour assurer une cicatrisation optimale [1, 2]. A l’inverse, une plaie qui ne cicatrise pas ou mal est la conséquence d’une altération de ces processus physiologiques.
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DU DEFAUT DE CICATRISATION
En pratique clinique, on appelle « plaie à problème » une plaie qui ne cicatrise pas malgré la mise en œuvre, pendant un temps adéquat, des moyens médicaux et chirurgicaux conventionnels [3]. Ainsi définie cette situation est fréquente, responsable de multiples consultations médicales, d’hospitalisations prolongées, de soins locaux répétitifs et fastidieux. Le coût économique et social n’est pas précisément connu, mais il est très certainement considérable. Ces plaies se développent habituellement chez des sujets aux moyens de défense diminués, porteurs de multiples facteurs locaux et systémiques de risque qui concourent à inhiber la réparation tissulaire.Sans tenir compte de l’étiologie, le mécanisme commun à l’origine de l’absence de cicatrisation est l’intrication, à des degrés divers, d’une hypoperfusion tissulaire et d’une infection. Toutes ces plaies ont comme dénominateur une hypoxie tissulaire et ses conséquences. L’infection augmente le processus inflammatoire, induisant une hypoxie au niveau de la plaie du fait d’une consommation accrue d’oxygène et d’un défaut de perfusion locale lié à l’œdème tissulaire. La phase inflammatoire se prolonge, retardant l’ensemble du processus de guérison. Le dépôt de collagène, l’épithélialisation et la contraction des berges de la plaie ne se fait pas ou mal [4, 5].L’ischémie responsable d’une hypoxie tissulaire est l’autre facteur commun concourant à l’absence de cicatrisation d’une plaie. L’oxygène est nécessaire au métabolisme aérobie et à la production d’énergie. Bien qu’un métabolisme anaérobie puisse caractériser l’environnement d’une phase hypoxique, la quantité d’énergie susceptible d’être générée par ce mécanisme ne suffit pas pour enclencher le processus de guérison [6].Les pressions d’oxygène au sein ou en bordure de telles plaies sont en règle inférieures à 20 mmHg [7]. La relation entre hypoxie tissulaire, infection et guérison d’une plaie est bien documentée : dans un environnement hypoxique, le processus de guérison est altéré par une diminution de la prolifération fibroblastique, une baisse de la production de collagène et de l’angiogenèse capillaire [6, 8], tandis qu’est réduit le pouvoir oxygénodépendant de bactéricidie des polynucléaires neutrophiles vis-à- vis des bactéries les plus communément présentes au sein d’une plaie [9]. Ceci crée un environnement favorable au développement d’une flore bactérienne anaérobie et micro-aérophile qui compromet la guérison [5].L’hypoxie altère le processus de cicatrisation dans différents modèles de plaie [10, 11] tandis que les études animales ont montré que l’activité bactérienne était inversement proportionnelle à l’apport d’oxygène aux tissus et que dans certaines circonstances, l’élévation de la tension d’oxygène au sein de la plaie pouvait être aussi efficace que l’administration d’un antibiotique et exercer de plus une action de potentialisation de la thérapie anti-microbienne [12].L’oxygénothérapie hyperbare (OHB) qui permet d’augmenter la fraction d’oxygène dissous dans l’organisme, réalise une approche intéressante pour la compréhension et le traitement des plaies de cicatrisation difficile.
ARGUMENTS POUR L’UTILISATION DE L’OXYGENE HYPERBARE DANS LE TRAITEMENT DES PLAIES DE CICATRISATION DIFFICILE:
Correction de l’hypoxie tissulaire par l’OHBSi l’hypoxie au sein de la plaie est responsable de la non cicatrisation, l’administration d’oxygène est un traitement étiologique. L’oxygène hyperbare accroît la pression tissulaire d’oxygène par augmentation de la pression partielle d’oxygène dans le sang artériel (PaO ). Quand le modèle de KROGH [12] est appliqué en situation 2 hyperbare, la PaO passe de 100 torr (le patient respirant de l’air à la pression 2 atmosphérique) à 2 000 torr (le patient respirant de l’oxygène pur à trois atmosphères absolues (ata). La distance de diffusion péricapillaire de l’oxygène est proportionnellement multipliée par quatre à la sortie du capillaire artériel et par deux à la sortie du capillaire veineux. La justesse de ces prédictions théoriques a été vérifiée expérimentalement par HUNT [13], HUNT et PAI [11], KIVISAARI et NINIIKOSKI [14], NINIIKOSKI et HUNT [15], ces derniers ayant montré que la pression d’oxygène tissulaire était augmentée de 50 à plus de 400 torr au cours d’une séance d’OHB à 2 ata.Action de l’OHB dans les plaies de cicatrisation difficileElle peut être résumée comme suit :L’OHB corrige l’hypoxie tissulaire en augmentant l’oxygène dissous dans le plasma par un effet de redistribution du flux sanguin vers les zones hypoxiques du fait de la vasoconstriction hyperoxique présente dans les tissus sains [16] et par amélioration du flux microcirculaire liée à un accroissement de la plasticité des hématies [17].L’OHB améliore le métabolisme cellulaire [18], préserve le contenu cellulaire en adénosine triphosphate [19] et diminue l’agression oxydante [20].L’OHB stimule la prolifération des fibroblastes [21, 22], la synthèse de la matrice extracellulaire [23] ; elle augmente la formation de collagène et son dépôt [10, 21] ;enfin elle permet une croissance plus rapide des néocapillaires et favorise la formation d’un réseau microcirculatoire fonctionnel [24, 25].L’OHB réduit la formation de l’œdème [26] et augmente la solidité de la cicatrice [25].L’OHB réduit l’infection au niveau de la plaie, par ses effets directs sur les anaérobies et ses effets indirects qui augmentent le pouvoir de microbicidie des polynucléaires [5].Cependant trois remarques sont importantes :L’effet de la pression d’oxygène sur le processus de cicatrisation varie selon le déroulement de ce dernier. L’hypoxie est un stimulus potentiel à la phase initiale :sécrétion des facteurs d’angiogenèse, migration des fibroblastes, induction de la synthèse de procollagène. Ensuite, il faut une pression normale d’oxygène pour obtenir la formation d’un réseau normal de capillaires [25], la prolifération et la maturation des fibroblastes [10, 27], la constitution d’un collagène de résistance mécanique normale [10, 25]. On conçoit dès lors, l’intérêt de traiter une plaie de cicatrisation difficile par des séances répétées d’OHB afin de respecter l’alternance des périodes hypoxiques et hyperoxiques.L’OHB n’est efficace que pour pallier les insuffisances du processus de cicatrisation, particulièrement dans les plaies ischémiques. Elle n’est d’aucune utilité dans un processus de cicatrisation normale [28]. Enfin, elle ne peut être considérée comme la seule thérapeutique valable et doit s’intégrer dans la prise en charge globale du patient.Efficacité clinique de l’OHB dans les « plaies à problème »Nombreuses et variées, intéressant divers secteurs de la pathologie, elles n’ont pas toutes le même poids en terme de santé publique, ni la même valeur en terme de réponse à l’oxygène hyperbare. L’OHB a démontré une efficacité certaine, bien documentée, dans le traitement de l’ulcère artériel de l’ischémie critique chronique des membres inférieurs (ICCMI) et celui des lésions des pieds chez le diabétique (LPD) [29, 30]. Les radionécroses telles l’ostéoradionécrose mandibulaire sont également des indications de l’OHB [31]. D’autres pathologies sont en cours d’évaluation comme les ulcérations chroniques de jambe de la drépanocytose ou les lésions périnéales de la maladie de Crohn. L’ulcère veineux de stase, l’ulcère de décubitus ne relèvent pas d’oxygénothérapie hyperbare [29].— L’ulcère artérielL’artériopathie des membres inférieurs est le plus souvent en rapport avec la maladie athéromateuse, moins souvent avec une thrombo-angéite oblitérante. Elle conduit aux rétrécissements et à l’obstruction vasculaire artérielle. En aval, l’obstacle au débit micro-circulatoire, la perturbation des échanges métaboliques au niveau capillaire concourent à l’instauration de territoires ischémiés et hypoxiques. Aux douleurs de décubitus persistantes s’ajoutent les troubles trophiques. Différents travaux cliniques ont rapporté un résultat favorable de l’OHB permettant d’éviter l’amputation mais il manque encore d’études contrôlées randomisées [32, 34] ; les possibilités de revascularisation chirurgicale ou endovasculaire occupent la place de choix dans la prise en charge multidisciplinaire de tels patients. L’OHB n’a de place que devant une lésion ulcéreuse quand il n’existe pas de possibilité de revascularisation ou en association avec cette dernière en cas d’ulcère infecté.— L’ulcération du pied chez le diabétique (LPD)Les lésions du pied chez les diabétiques (LPD) sont fréquentes, graves et d’un coût considérable. Le diabète atteint 5 à 6 % de la population des pays industrialisés. Une
LPD est présente chez 4 à 10 % des diabétiques [35]. En France, on estime à 40 000 l’incidence annuelle des LPD. 50 à 70 % des amputations effectuées chaque année concernent les diabétiques. Le risque d’amputation est de 10 à 14 fois plus élevé chez le diabétique que dans la population non diabétique [36]. Morbidité et mortalité associées à une amputation sont élevées. Le coût des LPD est considérable à l’image du coût global de la maladie. La neuropathie, l’ischémie et l’infection sont les principaux facteurs à l’origine d’une LPD. La neuropathie périphérique sensitivomotrice joue un rôle essentiel. Elle est présente chez plus de 80 % de diabétiques porteurs d’une lésion des pieds. L’ischémie est l’autre facteur majeur de l’apparition d’une LPD. 60 % des diabétiques présentant une ulcération du pied sont porteurs d’une angiopathie périphérique. L’infection, complication fréquence favorisée par la neuropathie et l’ischémie conduit à une gangrène d’abord localisée qui peut s’étendre à la totalité du pied.Depuis la première étude publiée par HART en 1979 [33], différents travaux rétrospectifs et prospectifs ont été rapportés sur l’effet bénéfique de l’OHB dans la cicatrisation des lésions des pieds chez le diabétique [40]. L’étude prospective randomisée de FAGLIA [41] est la plus démonstrative. Elle concerne 70 patients dont 35 sont traités par OHB. Le pourcentage d’amputation majeure en fin de traitement est de 80 % dans le groupe traité par OHB, et de 33 % dans le groupe témoin, la réduction du risque relatif d’amputation est statistiquement significatif (RR = 0.25). Le jury de la conférence européenne de consensus sur la place de l’OHB dans le traitement des lésions du pied chez le diabétique a retenu avec une évidence de niveau 2, comme candidats potentiels à l’oxygénothérapie hyperbare, les malades porteurs d’une ulcération de grade 3 à 4 (classification de WAGNER) [30] qui n’a pas répondu au traitement classique et pour lesquels une amputation paraît vraisemblable.— L’ostéonécrose mandibulaireL’ostéoradionécrose mandibulaire est la complication la plus sérieuse survenant après irradiation des tumeurs des voies aérodigestives supérieures. Son incidence est estimée à 5 % [31], fonction de la dose et du type d’irradiation délivrée, des caractéristiques de la tumeur, de l’existence d’un mauvais état bucco-dentaire, de la pratique d’extractions dentaires [39]. Les radiations ionisantes issues de la radiothé- rapie induisent un tissu osseux et muqueux hypovascularisé, hypoxique, hypocellulaire et une sclérose vasculaire progressive jusqu’à l’oblitération complète des vaisseaux, appauvrissant la distribution d’oxygène et de nutriments. Les effets de l’OHB sur l’angiogenèse et sur l’activité fibroblastique ont été étudiés par des biopsies répétées et la mesure transcutanée de pression partielle tissulaire d’oxygène chez 52 patients [40]. Dans cette étude, le traitement par OHB s’accompagne d’une quasi-normalisation de la pression partielle tissulaire d’oxygène mesurée au niveau du tissu irradié. Parallèlement, on observe sur les biopsies une augmentation de la densité vasculaire. Cet effet de néo-angiogenèse apparaît durable après l’arrêt du traitement par oxygène hyperbare. Les premières descriptions de l’effet bénéfique
potentiel de l’oxygénothérapie hyperbare pour le traitement des ostéoradionécroses datent du début des années 1970s. En 1975, MARX notait que presque 92 % des patients étaient non répondeurs au traitement conservateur. Par contre, lorsque l’on associait l’oxygénothérapie hyperbare, 26 % des patients avaient une cicatrisation satisfaisante [41]. Le même auteur a proposé un protocole d’utilisation de l’OHB en fonction des stades évolutifs qu’il a défini [42]. Appliquant ce protocole à 268 patients (38 en stade I, 48 en stade II, 182 en stade III), il obtient une évolution favorable pour tous les patients [43]. Une étude prospective randomisée récente ne retrouve pas l’effet favorable de l’OHB mais différents biais en particulier dans le recrutement et les critères utilisés pour l’évaluation ne permettent pas de tirer une conclusion définitive [44]. L’efficacité de l’OHB a également été évaluée en prévention de l’ostéoradionécrose, avant extraction dentaire post-radique [45]. Dans cette étude de MARX, 37 patients (135 dents à traiter) ont reçu un traitement conventionnel, i.e. une antibiothérapie par pénicilline associée aux traitements locaux, et 37 patients (156 dents à traiter) ont bénéficié en plus des traitements locaux de 20 séances de 90 minutes à 2.5 ata d’OHB avant et de 10 séances complémentaires après les avulsions dentaires. Onze patients (29.9 %) du groupe « pénicilline » ont développé une ostéoradionécrose et seulement deux patients (5.4 %) du groupe « oxygé- nothérapie hyperbare » (p=0.005).


TRAITEMENT D’UNE « PLAIE A PROBLEME » DE CICATRISATION DIFFICILE AVEC OHB.  Prise en charge des maladesL’OHB ne peut se concevoir qu’une fois la prise en charge globale de l’état du patient optimisée par l’évaluation et la correction des facteurs généraux responsables du défaut de cicatrisation. Conjointement il faudra éliminer ou réduire la pression qui pourrait s’exercer sur la plaie, à l’aide des procédés podologiques et respecter la stratégie du traitement local de l’ulcère en fonction de sa nature propre (Tableau 1).TABLEAU 1. — Etapes du traitement d’une plaie chronique.— Prise en compte de la pathologie sous-jacente (y compris de l’infection).— Nettoyage et débridement de la plaie.— Déterminer le type de plaie, sa profondeur, sa taille, le degré d’exsudation.— Absorber l’exsudation par pansements appropriés.— Occlure la plaie aussitôt que possible.— Rapprocher les bords de la plaie dès que possible en cas de fermeture en 1ère intention.Cette prise en charge du patient est obligatoirement multidisciplinaire tandis que la réalisation des soins locaux au centre hyperbare par la même équipe est un gage certain de continuité et de respect des procédures.Sélection des patients pour l’oxygénothérapie hyperbareL’utilisation de l’OHB dans les plaies qui ne cicatrisent pas repose sur le constat que les tissus concernés sont hypoxiques et que cette hypoxie tissulaire est le principal facteur qui s’oppose à la guérison. La validité de cette assertion a été largement démontrée. Cependant dans toutes ces situations, les traitements conventionnels peuvent donner un certain taux de réussite et le recours à l’OHB devient moins évident. C’est la raison pour laquelle des critères de sélection des malades susceptibles de bénéficier d’oxygénothérapie hyperbare sont nécessaires. La mesure des pressions transcutanées d’oxygène (P O ) est une méthode non invasive qui s’avère TC 2 une opportunité riche de possibilités dans son application à l’oxygénothérapie hyperbare [46]. La détermination de la pression d’oxygène a été développée dans les années 50 par CLARK à l’aide d’une électrode polarographique [47]. Conçues initialement comme un moyen d’évaluation non invasive de la PaO à l’usage de la 2 néonatalogie, les P O ont été reconnues comme un moyen d’évaluer la perfusion TC 2 locale lorsque la PaO était connue comme normale [48]. Elles ont été utilisées 2 successivement pour évaluer la circulation périphérique dans les états de choc, l’ischémie artérielle post-traumatique, l’artériopathie des membres, les lambeaux et greffes de la chirurgie plastique et plus récemment en médecine hyperbare [49, 50].La réalisation pratique, les facteurs à prendre en compte pour l’interprétation de la mesure, le protocole précis et les algorithmes décisionnels utilisés pour la sélection des malades sont décrits par ailleurs [51]. Nos études ont permis de déterminer des valeurs « seuil » prédictives du succès sous traitement par OHB [52, 53, 54] (Tableau 2).TABLEAU 2. — Valeurs critiques de P O sous oxygène hyperbare.TC 2 Traumatisme artériel : 20 mmHg Lambeau musculo-cutané : 50 mmHg Ulcère artériel : 50 mmHg Lésion du pied diabétique : 100 mmHg Nota : l’échec du traitement par OHB est hautement probable si la mesure des P O en hyperbarie TC 2 (2,5 ata O pur) effectuée au contact de la lésion est inférieure aux valeurs critiques.2 La surveillance de l’évolution, par la pratique répétée des mesures de P O chez le TC 2 patient, permet de détecter rapidement une complication vasculaire survenant en cours de traitement et d’estimer la progression de la néoangiogenèse [51]. Cette pratique permet également d’apprécier la qualité de la délivrance d’oxygène au malade. Elle conduit à visualiser en temps réel un problème technique ou médical.


CONCLUSION: 
Un ensemble important d’évidences physiopathologiques atteste du rôle bénéfique de l’oxygène hyperbare pour améliorer un processus de cicatrisation défaillant.L’expérience clinique conforte le bien fondé de son utilisation dans la prise en charge des malades présentant une « plaie à problème » de cicatrisation difficile. Même, s’il n’existe pas encore un nombre suffisant d’études prospectives contrôlées, l’utilisation de l’OHB dans le traitement des plaies de cicatrisation difficile a fait l’objet d’une recommandation lors de la récente conférence européenne de consensus sur la médecine hyperbare (Décembre 2004) [29].


La décharge:
Barouck avec décharge avant




Elle est indispensable, sinon rien, le dispositif le plus éfficace, reste la chaussure BAROUCK , ci contre (à gauche), qui existe dans différents modes de mise en décharge: -décharge avant ou arrière, pour les décharges centrales on peut envisager la chaussures SANITAL , ci dessous.

sanital à décharge centrale
Barouck à décharge arrière -talon








La réduction de pression et des forces de compression sur le pied est le facteur le plus important, et le plus négligé, dans le traitement des ulcères neuropathiques.
Les ulcères du pied diabétique sont fréquemment associés à la présence d'une neuropathie périphérique et de traumatismes répétitifs dans les zones du pied exposées à une pression modérée ou élevée liée à des activités de marche normales.
Des déformations du pied, une mobilité articulaire limitée, des amputations partielles du pied et d'autres déformations structurelles prédisposent souvent les personnes diabétiques avec neuropathie périphérique à une mise en charge anormale, des zones de pression concentrée qui augmentent considérablement leur risque d'ulcération.
Pour l'ulcère du pied diabétique neuropathique non-ischémique et non infecté, les soins généralement admis incluent une détersion appropriée, un soin méticuleux des plaies, la nutrition et un soulagement adapté de la pression.
La réduction de pression,  « mise en décharge », a davantage d'effet lorsqu'elle est répartie sur une large zone. Un allègement de la pression efficace dépend de trois facteurs : la modalité de réduction de la pression, l'observance du patient et la biomécanique.
Les stratégies de mise en décharge doivent être ajustées en fonction de l'âge, la force, l'activité, et l'environnement de vie du patient. En général cependant, des approches de mise en décharge plus restrictives conduisent à une activité moindre et à une meilleure cicatrisation des plaies.
Les méthodes de mise en décharge du pied incluent un plâtre à contact total (PCT), des bottes de marche amovibles, des sandales de cicatrisation, des demi-chaussures et des orthèses cheville-pied. Étant donné la norme pour la mise en décharge du pied, le plâtre à contact total réduit la pression sur le site de l'ulcère tout en permettant au patient de rester mobile.


Dans le cadre des escarres du talon, la décharge arriere sera déterminante pour la bonne conduite des soins et la cicatrisation:



Nécrose centrale avant détersion mécanique et à l'intrasite







Sanital à décharge arrière














Oxygénétion des tissus en chambre d'oxygénation "oxybag" sur 3 à 4 heures
















Phase de bourgeonnement et reformation adipeuse










Quels nutriments interviennent dans le processus de cicatrisation ?

Une nutrition riche en calories n'est pas à elle seule en mesure de guérir les escarres. Parmi les nutriments, les protéines, certaines vitamines et le zinc jouent un important décisif dans le processus de cicatrisation.

Les protéines sont essentielles pour la production de collagène et favorisent ainsi la cicatrisation. Par ailleurs, les protéines sont un élément constitutif de toutes les cellules, parmi lesquelles ces cellules immunitaires, et sont donc indispensables à la construction des cellules et au maintien du système immunitaire. Les besoins accrus en protéines peuvent être couverts par des préparations nutritionnelles à administrer par voie orale ou par sonde riches en protéines (Resource Meritene Protein EXTRAResource Protein Drink et Novasource GI Forte).

Les expériences pratiques prouvent que ce que l'on appelle les immunonutriments jouent un rôle d'adjuvants thérapeutiques dans le traitement des escarres. L'immunonutrition est une forme particulière de thérapie nutritionnelle. Les préparations immunonutritionnelles permettent à l'organisme d'assurer des apports non seulement en nutriments indispensables au maintien des fonctions métaboliques, mais lui fournissent en outre des substances capables de soutenir et de renforcer le fonctionnement optimal du système immunitaire. Ce sont ces substances spécifiques que l'on appelle les immunonutriments.

Tous les nutriments essentiels à la cicatrisation des escarres ainsi que les substances spéciales sont réunis dans les préparations immunonutritionnelles Oral Impact (destiné à la nutrition par voie orale) et Impact® (destiné à la nutrition par sonde). Par ailleurs, Impact est riche en protéines et enrichi en zinc et en vitamines A, C, et E et est donc adapté aux besoins des patients souffrant d'escarres sévères.   
Cubitan un partenaire de choix & essentiel dans le processus de cicatrisation.   (informations locales à la REUNION: Fabienne RIVIERE: medile@wanadoo.fr -compétence et sérieux assurés, interlocuteur Lifescan également)
NUTRICIA CUBITAN                                                                                                                             Cubitan Vanille 4x200ml:
Pour le traitement diététique des escarresCubitan est un prêt à boire supplément nutritionnel spécialement formulé pour le traitement diététique des ulcères de pression. Cubitan est riche en protéines et riche en énergie et extra enrichi avec de l'arginine, zinc, vitamine C et en antioxydants (sélénium, caroténoïdes, vitamine E et C), des nutriments qui sont importants pour le processus de cicatrisation des plaies. Naturellement sans gluten.Cubitan contient les nutriments nécessaires pour réguler le processus inflammatoire et stimuler la cicatrisation des plaies dans le traitement des ulcères de pression.
  • 125 kcal
  • 10 g de protéines de protéines de lait (30% E) dont 1,5 g d'arginine
  • 3,5 g de gras de l'huile de colza et de tournesol (25% E)
  • 14,2 g de glucides à partir de la maltodextrine et du saccharose (45% E)
Cubitan est disponible en trois saveurs: vanille, fraise et chocolat .
Cubitan peuvent être achetés dans les pharmacies. 

Besoins nutritionnels du patient souffrant d'escarre, de plaie chronique avec perte de substance, ou de plaies diabétiques neuropathiques


Selon le stade de de la plaie, les besoins en énergie et protéines varient : 
Prévention :30 Kcal / kg/ jour1 g protéines/ kg/ jour
Plaie à peau fermée :32 Kcal / kg/ jour1,25 g protéines/ kg/ jour
Plaie superficielle :35 Kcal/ kg/ jour1,5 g protéines/ kg/ jour
Plaie profonde  :40 Kcal / kg/ jour2 g protéines/ kg/ jour
Protirar de NUTRICIA




Protifar, l'autre partenaire indispensable au processus de cicatrisation.
Protifar Composition:Protéines Glucides dont : Sucres • Lactose Lipides dont :
Acides gras saturés
Acides gras mono insaturés
Acides gras polyinsaturés 
Fibres alimentaires
Eau < 5g pour 380 kcal
Protéines 380 89g 
Fibres alimentaires 0g 
Protifar Composition Minéraux 100 g 1.615kJ (380 kcal) – 89 g < 1,5 g < 1,5 g < 1,5 g 2,0 g 1,5 g 0,5 g 0,1 g – ≤5 g 100 g Sodium 100 mg Potassium 120 mg Chlorure 100 mg Calcium Phosphore Magnésium 1.350 mg 700 mg ≤ 20 mg Apport énergétique : 93 % de protéines : 5 % de lipides : 2 % de glucides Osmolarité : 30 mOsmol/l g 
 Caractéristiques:
• concentré protéique sous forme de poudre • lactalbumine de qualité supérieure
• sans fibres alimentaires
• goût neutre Indications
• Pour rééquilibrer un bilan protéique négatif, par ex:
* en cas de brûlures, infections, escarres 
• Destiné à servir de source protéique supplémentaire, par ex. dans les cas de convalescence, gériatrie, intolérance au gluten 
Contre-indications:
Protifar ne convient pas lorsqu’un apport nutritionnelle par voie entérale est généralement déconseillé ou en cas d’intolérance à un des ses composants. Protifar ne convient pas aux enfants de moins de 3 ans.
 A utiliser avec des précautions particulières chez les enfants de 3 à 6 ans.
 Pas adapté comme seule source d’alimentation. 
Dosage :1 mesurette = 2,5 g de poudre = 2,2 g de protéines 

*Ce qui nous à transiter directement sur une problématique que nous ne devrions plus rencontrer, mais que malheureusement ,nous retrouvons encore; bien souvent au sortir d'hospitalisations prolongées. En ambulatoire, l'arrivée des S S I A D-et l'excellent travail qu'ils réalisent sur le terrain, a il est vrai considérablement diminué la présence *d'escarres; tout comme l'augmentation soutenue de la démographie infirmière en ville.

Une escarre, qu'est ce que c'est ? Voilà dans l'idéal, ce que nous devrions entendre de nos futurs et jeunes soignant, à venir; car avec une prévention adéquate, cet horrible problème ne devrait plus se poser à nous-et surtout aux patients-; mais puisque nous en rencontrons toujours voyons ce que à quoi cela peut ressembler:                        

Escarres de la fesse, avec nécroses et fibrines
























NON , NON , NON, pas de "beurg!!!", car cela est pour nous une "honte", le résultat d'un échec patent, car durant toute notre formation, nous avons été alerté sur ce risque, et sur la conduite préventive à tenir, 
à savoir:
L’escarre est une nécrose de la peau et parfois des tissus profonds. Elle apparaît aux endroits de pression quand une personne reste sans bouger dans son lit ou dans son fauteuil ou alitée sur un plan trop dur (ex. : salle d’opération).Toute personne alitée, quel que soit son état de santé pourrait développer des escarres, plus ou moins grave en fonction de différents facteurs.Ces plaies doivent être évitées à tout prix car elles sont douloureuses, longues à cicatriser et doivent être soignées par des traitements onéreux.Les escarres sont évitables, et nous devons y veiller !
L’escarre est une nécrose ischémique (= induisant un manque d’irrigation sanguine et donc d’apport en oxygène) des tissus comprimés entre le plan osseux et le support sur lequel le malade repose.
Les escarres apparaissent chez les personnes alitées ou qui ne savent pas bien bouger.
Les points de pression sont souvent les talons et la région sacrée (comme sur la photo au dessus et/ou+ la tête chez les enfants). 
Le manque d'arrivée de sang est toujours dû à une pression excessive qui écrase les vaisseaux sanguins.
Mais elle est aussi favorisée par :
  • des vaisseaux sanguins en "mauvais état", notamment à cause d'un diabète, d’une hypertension artérielle, ou du tabagisme, …
  • un manque d’oxygène (= hypoxie)
Tout commence en profondeur. Une fois les vaisseaux sanguins écrasés, la rougeur puis la plaie n’apparaissent qu’après un certain délai.
Les différents stades:
Noir : Avant que l’escarre n’apparaisse, on voit une rougeur importante à la peau. Cette zone est très douloureuse et deviendra rapidement noire lorsque les tissus sont morts (= nécrose).
Jaune :Les tissus noirs (nécrosés) vont être nettoyés et  remplacés au fur et  à mesure par de la fibrine (jaune). Ce n’est pas du pus, ce sont des tissus morts qui se dégradent.
Rouge :La plaie est tout à fait nettoyée et prendra un aspect rouge. La cicatrisation se fait naturellement et on peut voir apparaître des bourgeons de nouveaux tissus de granulation qui sont vascularisés par des nouveaux vaisseaux.  La plaie est moins douloureuse, elle se cicatrise.
Cicatrisation :Elle va être lente (plusieurs mois) avant de pouvoir arriver à une fermeture complète de la plaie. Cette cicatrice est encore très fragile et demande une surveillance rapprochée.
escarres de la fesse associant les différents stades de l'évolution lors de sa prise en charge au CABINET PERRINE


















Localisation des escarres:
Les escarres apparaissent surtout aux point de pression :
Assis :Sur les ischions (bas des fesses)
Couché dorsal :Sur le sacrum (haut des fesses), les talons ou l'occiput
Couché latéral :Sur les trochanters (hanche) ou les malléoles (pied)
Plus longtemps vous laissez une personne sur un point de pression, plus l'ampleur des dégâts sera importante.
Les causes des escarres:
La pression :La plupart des plaies graves et profondes sont causées par une pression trop importante aux endroits où il y a des os à fleur de peau.
La friction :Certaines plaies, plus superficielles et moins graves sont causées par des frictions. Par exemple, les talons qui sont frottés contre les draps et apparaissent comme une cloche d’eau (= phlyctène).
Le cisaillement :Certaines plaies sont causées par des cisaillements (les couches de la peau glissent les une sur les autres et “cassent” les vaisseaux sanguins) comme, par exemple, lorsque le patient glisse dans son fauteuil et s’ouvre la peau de manière superficielle (excoriation = plaie légère qui ne concerne que la peau).
À ne pas faire:
Laisser le patient plusieurs heures assis ou couché sans le changer de position.
Remonter le patient dans le lit sans le soulever du matelas.
Utiliser des supports trop mous ou trop durs.
Un support trop dur ne se déforme pas sous le poids du corps. Dans le cas d'un support trop mou, le corps s'enfonce profondément dans le support.
L'incontinence urinaire entretient une humidité permanente qui provoque une macération de la peau (comme quand la peau reste trop longtemps dans l’eau). Cette macération fragilise les tissus. 
Frictionner de manière rigoureuse la zone fragilisée est très mauvais car cela 
«  casse » les vaisseaux et peut aggraver l’état des tissus. 

Un massage doux avec une crème hydratante va protéger la peau des agressions extérieures.
Mais aussi :
  • Le décubitus latéral à 90° strict.
  • Les frictions à la glace.
  • Les coussins en forme d’anneau.
  • Les réchauffements locaux (sèche-cheveux).
  • Peau de mouton.
  • Pelures d’oranges, ...
Prévenir les escarres:
  • Détecter le patient à risque: Tous les patients sont susceptibles de développer des escarres s’ils restent trop longtemps dans la même position sur un matelas non adapté. Certains patients sont plus à risque que d’autres: 
  • trop de poids
  • pas assez de poids
  • le diabète
  • les problèmes circulatoires
  • les pertes de sensibilité (paralysie)
  • les pertes de mobilité (paralysie)
  • ...                                                                                                                                                   
Utiliser du matériel de prévention:                                           L’utilisation de matériel de prévention va permettre de :
réduire la pression et de diminuer le risque de développement des plaies : matelas, coussins, surmatelas, ... adaptés au patient et à son risque.
Lit médicalisé à commande électriques et hauteur variable avec potence de réhaussement
Lever la pression = positionner et mobiliser« On peut mettre ce que l'on veut sur une escarre, sauf le malade » (Pr:R. Vilain) La pression est le facteur le plus important dans le développement des escarres.
  • Positionner le patient au lit permettra d’éviter la compression de zones fragilisées et ou à risque. Mobiliser le patient fréquemment permettra de varier ces points de pression (= alternance de position).Inspecter les points de pressionAu moment du changement de position et chaque       fois que possible.
matelas de prévention des escarres types alternating avec compresseur
  • Demander à la famille de surveiller les signes alarmants : douleur et rougeur.











Mais si malgré tout, nous avions des escarres alors:                                     Comment soigner ces escarres:
Le principe de la cicatrisation en milieu humide:
Le principe est simple : pour bien cicatriser, une plaie doit rester dans un milieu humide, ni trop, ni trop peu. 
Les études de Winter (1962) démontrent l’intérêt de la cicatrisation en milieu humide occlusif (fermé de manière hermétique) et sont à la base du développement actuel des techniques de soins de plaies.
L’exsudat (la plaie "suinte" et produit un liquide naturel) qui existe dans la plaie est riche en éléments nécessaires à la cicatrisation. L'exsudat au contact de la plaie va participer à la détersion (grâce aux lymphocytes T, monocytes, polynucléaires qu'il contient) et à la reconstruction tissulaire (grâce à des facteurs de croissance).
Les pansements et le milieu humide,si la plaie est sèche, il faut lui apporter de l’humidité en mettant un pansement humide. Si la plaie est trop humide, la mise en place d’un pansement permet d’absorber les excédents d’humidité (type Allevyn)
Allevyn, absorbant et maintenance en milieu humide tout en maintenant le milieu humide favorable à la cicatrisation.Le dessèchement est nocif pour la cellule vivante ; de plus, les pansements desséchés arrachent les couches des nouvelles cellules. Le principe est donc important : maintenance de l’humidité 24h/24h.Un pansement peut rester en place plusieurs jours. Ne pas changer un pansement tous les jours n’est pas une erreur d’hygiène. Au contraire, changer un pansement trop souvent n’est pas bon pour la plaie. A chaque fois, elle subit une agression extérieure (froid, assèchement, frottement,…).
Laisser en place un pansement trop longtemps n’est pas bon non plus, car la peau macère et la plaie « étouffe » sous les exsudats.En pratique:
Les plaies sont nettoyées au Sérum Physiologique,irriguation abandante (arrosage) en tamponnant sans agresser les bourgeons et sans sécher la plaie.
Bien fixer le pansement et le changer quand il est sale, saturé ou quand il ne tient plus (maximum 7 jours).
Il y a toujours des germes dans une plaie:
Dans une plaie, il y a des germes, des bactéries. En petite quantité, ils ne sont pas nocifs à la cicatrisation, c’est pourquoi on évite d’utiliser des antiseptiques (désinfectants)  et que tous les pansements sont neutres.Au cas où la plaie s’infecte et dans le cas où les germes deviennent plus nocifs comme en milieu hospitalier par exemple, on peut utiliser des antiseptiques comme la polyvidone qui ne crée pas de résistance.
L’éosine n’est pas un désinfectant et sa couleur rouge camoufle la plaie : à ne pas utiliser ! 
Préparation du lit de la plaie:
Préparer le lit de la plaie consiste à mettre en œuvre toute une série de mesures qui permettent de favoriser la cicatrisation de cette plaie.
Elimination de la cause
Même s’il existe une plaie, il faut continuer à être attentifs à lever la pression, source majeure de l’apparition et du développement des escarres.
Pour favoriser la cicatrisation, il faut être attentif à ce que la plaie se cicatrise dans de bonnes conditions :
  1. Nettoyage de la plaie : Bien laver la plaie est important pour éliminer les bactéries excédentaires ou les tissus nécrotiques. On doit laver une plaie simplement à l’eau ou au sérum physiologique.
  2. Suppression des tissus morts ou nécrosés : Il faut que la plaie se nettoie le plus rapidement possible pour laisser la place aux nouveaux tissus (différents types de pansements).
  3. Contrôle des exsudats : Il faut que la plaie ne soit ni trop sèche, ni trop humide (différents types de pansements).
  4. Réduction de la charge bactérienne : On sait qu’il existe des germes dans une plaie, et qu’en quantité faible, il ne perturbent pas la cicatrisation. En quantité trop importante, ils risquent de freiner la cicatrisation. Alors, et seulement alors, les antiseptiques (désinfectants) sont utiles.
     5.  Fixer convenablement le pansement: Plus le pansement reste longtemps en place, plus il sera efficace. Un œil professionnel pourra évaluer le moment où le pansement doit être changé car il n’est plus efficace. Il doit être régulièrement observé mais il faut veiller à ce qu’il tienne bien sans blesser la peau autour.Il existe différents type de moyen de fixation en fonction de la localisation, de la fragilité de la peau et de la circulation. 
On peut utiliser :
  • des films transparents
  • des plaques de type « seconde peau » (= hydrocolloïdes)
  • des pansements adhésifs
  • des bandes élastiques                                                                                             
La guérison:
Eviter les autres escarres :Mettre du matériel de prévention et changer les positions pour éviter que des escarres n’apparaissent aux autres endroits.
Les pansements :Demander des conseils adéquats pour le choix du pansement. Ne pas changer trop souvent le pansement, ni trop varier le type de traitement.
L’alimentation :Les calories, les protéines, les vitamines, le Zinc, le fer, sont extrêmement importants pour la guérison de la plaie. Soyez attentif à ce que le patient mange bien. reprendre le même schéma alimentaire proposé plus haut , dans mon apssage sur les plaie ulcéreuses, artéritiques...
La cicatrice :Une plaie fermée est toujours en phase de cicatrisation et donc, plus fragile qu’une peau saine. Soyez attentif à la protéger et à ne pas la léser (matériel de prévention, pansement protecteur, crème hydratante).

escarres ayant cicatrisé en plancher, aprés grattageIci , une escarre, aprés nettoyage et dermabarasion mécanique réalisée au bistouri, il fallait gratter le fond , qui avait cicatrisé provoquant un plancher , laissant un cratère , les berges avaient elles aussi cicatrisées sur elles mêmes, procéder alors à de petites escarrifications volontaires, qui vont alors relancer le processus de granulation et de bourgennement; pour obturer ce trou béant, parfaire le tout par application tout les deux jours d'intrasite gel, qui va parfaire la détersion mécanique effectuée.












Notre étudiante prépare son matériel, pour la réalisation du pansement de méchage de sa patiente:



















Soins d'abcés et méchage:







Méche en place






















aprés ablation de la mèche














                                                                         
                                  







ré introduction d'une méche grasse





















méche intégralement introduite






















Pose d'une interface protectrice















Ulcérations Sus et malléolaire nécrosée et sur infectée :



nécrose centrale et périphérie eczémateuse













Périphérie de la plaie mycosique









Centre nécrotique














Il est essentiel de bien prendre le maximum de précautions en matière d'asepsie; la surinfection, devient le "casse tête" , terreur des soignants.
















Notre étudiante veille ici à un bandage , certes protecteur et de contention, mais aucunement et dangereusement compressif 















LES INTERTRIGOS 


Du mot latin « terere » qui signifie « frotter ». L’intertrigo est une dermatose qui siège dans les plis de la peau. La transpiration, les frottements, les bactéries viennent se nicher dans les plis de la peau, principalement au niveau des aisselles, aines, sous les seins et entre les orteils. Lorsque l’infection se développe, on parle d’intertrigo.

Les causes
L’intertrigo est une inflammation au niveau des plis de la peau et son origine peut provenir :
  • D’ une mycose, qui est une prolifération de champignons microscopiques, due à la transpiration.
  • D’une bactérie, qui est une surinfection d’ un intertrigo mycosique. Bactérie : streptocoque ou staphylocoque.
  • D’une inflammation, lorsque deux parties de peau se frottent fréquemment, la chaleur et la transpiration induisent l’inflammation de la peau.
  • Egalement en cas de maladie comme par exemple le psoriasis.
Les symptômes
Tout d’ abord l’intertrigo débute par des rougeurs, des squames avec des petites cloques, et des démangeaisons.
L’intertrigo se localise généralement sous les aisselles, les aines, sous les seins, et aussi entre les orteils. Tout le monde peut être concerné par cette affection, mais souvent les sportifs car ils portent beaucoup des baskets et chaussures fermées.
Les gens qui ont un surpoids avéré ou les diabétiques peuvent être atteints.
D’autres raisons peuvent favoriser l’apparition d’un intertrigo :
  • Le fait de s’habiller avec des vêtements très serrés.
  • La chaleur qui favorise la transpiration.
  • Une hygiène insuffisante.
  • Etre sous traitement antibiotiques ou cortisone.
Il faut de toute façon consulter son médecin dès qu’un signe est mis en évidence.
Les traitements
Afin d’éviter un intertrigo il faut prévenir :
  • Ne pas toujours porter des vêtements serrés.
  • Se méfier d’endroits humides tels que piscine et hammam.
  • Etre intransigeant sur l’hygiène corporelle et domestique.
  • Se sécher avec minutie après la douche. Sans oublier entre les orteils.
En curatif, lors d’un intertrigo avéré :
  • S’ il s’ agit d’une mycose, il faut appliquer localement des produits antifongiques (contre les champignons).
  • S’ il s’ agit d’une bactérie, il faut appliquer toujours localement une pommade à base d’antibiotique et antiseptique.



Dans le cas ci dessus, nous avons associé à l'intertrigo, une hyperkératose très prolifique, un geste mécanique au bistouri s'impose, avec au préalable, une décapage hydrique au Nacl 9/oo , associé à du permanganate de potassium, trempage d'environ 15 minutes.

Plaie artérielle nécrotique :




Plaque de nécrose avant ablation mécanique











plaque de nécrose détacjée au bistouri












Arrete tibiale aprés ablation de la nécrose








Suite du traitement: Continuer le nettoyage et la défibrinisation à l'Intrasite gel ou Nugel , et maintenir en milieu humide sous hydrocolloïde ou interface grasse. Renouvellement du pansement toute les 48 heures. 
Surveillance température et pulsation essentielle
Alimentation hyperprotidique conseillée
Hydratation +++
Repos avec les jambes surélevées.
Contrôle rougeurs, chaleurs, et adénopathies périphériques.




Ce qui nous donne ceci au bout de 12 jours.