CABINET PERRINE Infirmier - LES ANTICOAGULANTS HBPM
CABINET PERRINE - ESPACE PARAMÉDICAL DE BOURBON - BIEN VOUS SERVIR, NOTRE DEVOIR

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          LES ANTI COAGULANTS A BAS POIDS MOLECULAIRE - HBPM

Lovenox injectable HBPM
Arixtra injectable HBPML'un ou l'autre, au choix du prescripteur, nous infirmier sommes trés souvent conduit à en injecter, alors voyons ici ce qu'il est essentiel de savoir , pour bien conduire un traitement anticoagulant à bas poids moléculaire:
Comment agissent les héparines de bas poids moléculaire?
Les HBPM fonctionnent selon un mode d’action très proche de celui des héparines non fractionnées. Elles vont inhiber deux facteurs de coagulation : la thrombine et le facteur X. Le mode de surveillance et la fréquence des injections (une par jour contre au moins deux par jour pour les héparines standard) diffèrent toutefois.
Des contres indications ou précautions ? Comme pour l’ensemble des anticoagulants, le risque de saignements doit être surveillé. En revanche, les médecins estiment généralement que les HBPM sont plus faciles à manier que les héparines standard, dans la mesure où elles sont administrées en injections sous-cutanées. Par ailleurs, elles ne nécessitent pas de surveillance pluriquotidienne du TCA (Temps de céphaline avec activateur), comme c’est le cas avec les héparines non fractionnées.
Indications:
Infarctus aigu du myocarde.
Syndrome coronarien aigu.
Angioplastie coronarienne.
Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire non-massive.
Prévention des maladies thrombo-emboliques.
Anticoagulation lors de grossesse.
Thrombus intracardiaque.
Oblitération artérielle aiguë des membres inférieurs.
Coagulopathie intra-vasculaire disséminée (CIVD).
Hémodialyse
prévention des troubles thrombo-emboliques, lord de décubitus prolongés.
Contre-Indications:
Diathèse hémorragique,
 hypertension artérielle non contrôlée, 
thrombopénie < 50 G/l, 
endocardite bactérienne, péricardite, épanchement péricardique, 
accouchement imminent.
Effets Indésirables:
Hémorragies,
hématomes,
thrombopénie ,
 hypersensibilité.
    Interactions:Accentuation du risque hémorragique avec les anticoagulants oraux, antagonistes des glycoprotéines GIIb / IIIa, AINS, salicylés, antiagrégants.
      Surdosage:Le VIDAL dit qu'Il n’y a pas d’étude permettant de déterminer si la protamine est ou non efficace pour neutraliser les HBPM (réversion probablement partielle). Toutefois, l’ACCP guidelines 2008 (CHEST) recommande l’approche suivante en cas d’hémorragie nécessitant une réversion de l’anticoagulation : si HBPM administrée dans les 8 dernières heures, injecter lentement 1 mg de protamine sulfate pour chaque 100 unités d’anti-Xa d’HBPM.
        Une seconde dose de 0,5 mg de protamine par 100 unités d’anti-Xa peut être administrée si l’hémorragie se poursuit. 

        En cas d’administration de l’HBPM > 8 heures, administration possible d’une dose moindre.EI = réaction anaphylactique sévère, hypotension artérielle, bradycardie, hypercoagulabilité (surtout si surdosage). 
        Prudence lors d’allergie aux poissons car protamine dérivé du sperme de poisson (prophylaxie par corticoïde et anti-histaminique).
          Remarques
          Dosage des plaquettes 2×/sem pendant 3 semaines dès le 4e jour,puis 1×/mois.
          Sites d'injections:
          C'est là qu'il est à noter que des erreurs se font, on partique dans bien des cas une injection sous cutané de HBPM, comme une sous cutané quelconque , ne tenant pas compte du point d'injection qui doit être :          
          SC LOVENOX


               La ceinture
           péri-abdominale

           "exclusivement"









          VOIE SOUS-CUTANEE (en dehors de l'indication en hémodialyse).
          Ne pas injecter par voie IM.
          1 ml de solution injectable correspond environ à 10000 UI anti-Xa d'énoxaparine.
          Technique de l'injection sous-cutanée :
          La seringue préremplie est prête pour une utilisation immédiate ; 
          ne pas purger la seringue avant injection.
          L'injection sous-cutanée de l'énoxaparine doit être réalisée de préférence chez le patient en décubitus,
           dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale, alternativement du côté droit et du côté gauche.
          L'aiguille doit être introduite perpendiculairement et non tangentiellement, sur toute sa longueur, dans l'épaisseur d'un pli cutané réalisé entre le pouce et l'index de l'opérateur. 
          Ce pli cutané doit être maintenu pendant toute la durée de l'injection.

          L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :
          Scarifications, injections et perfusions  
           Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l'article R. 4311-6 ;     
          Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux 
          Il est de la responsabilité de l'I.D.E.de dépister les signes d'apparition des effets secondaires des médicaments de l'hémostase d'autant que pour les éléments signifiant l'efficacité du traitement, ils sont essentiellement biologiques comme nous allons le voir plus loin.
          D'autre part, il appartient à l'I.D.E. de mettre en place une démarche éducative auprès du patient afin de développer son autonomie dans le cadre de sa thérapeutique
          Le rôle Infirmier lors de l'utilisation de l'héparine:
          a) Précautions à prendre avant la mise en route du traitement 
          carte groupe sanguin du patient 
          bilan de la coagulation T.P, T.C.A, Fibrinogène 
          une N.F.S avec le taux de plaquettes (thrombopénie) 
          peser le patient 
          s’assurer de la présence de l'antidote 
          vérifier l'intégrité du produit, sa date de péremption ainsi que son dosage 
          vérifier le bon fonctionnement du "pousse seringue" électrique, calculer la dose et le débit
           b) Surveillance
          Surveillance de l'efficacité
          biologique :
            Temps de Cephaline Activé, s'exprime par rapport à un témoin (plasma normal), résultat exprimé en secondes
            pour une héparinothérapie efficace, le T.C.A. doit être  de 1.5 à 3 fois  + élevé que le temps du témoin
            Un T.C.A. 4 heures après le début de perfusion est prélevé du coté opposé à la perfusion d’héparine
            En SC le T.C.A. doivent être prélevé à mi-chemin entre 2 injections (injections aux mêmes heures)
          Education du patient sous H.B.P.M
          Etre vigilant aux traumatismes ou blessures éventuelles (éviter les sports violents de type rugby ou sports de combat…et être vigilant dans le cadre du bricolage…) Signaler au médecin si saignements gencives, nez, urines, selles noires (melæna) ecchymoses ou tous autres saignements 
          Avoir l’accord du médecin pour des extractions dentaires, des infiltrations ou des soins de pédicure. Et informer le dentiste ou le pédicure du traitement A.T.C. Proscrire l’automédication : préférer le paracétamol à l’aspirine et ne pas modifier ou interrompre le traitement A.T.C. sans avis médical 
          Respecter la prescription de prélèvements permettant le contrôle de l’efficacité et des effets secondaires du traitement A.T.C 
          Prendre connaissance des résultats des analyses biologiques et les transmettre au médecin 
          Apprendre si nécessaire à réaliser les injections S/C en variant les points de ponction

          Surveillance des effets secondaires:
          biologique : une N.F.S. 2 fois par semaine (une thrombopénie apparaît entre le 5ème et 21ème jour du traitement) 
           Clinique : le risque d'hémorragie interne pour l’héparine sodique vHématurie discrète vHématémèse vMelæna Se traduisant par : - Chute de la T.A. - Pouls filant ou accéléré - Pâleur, sueur, agitation, extrémités cyanosées, troubles de la conscience